Formulaire d’application préliminaire pour responsables de garde

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Votre disponibilité pour offrir un service de garde:*

Le jour
En soirée
Fin de semaine

Les heures préférées:

Fumez-vous?*

Oui
Non

Est-ce qu'il y a des fumeurs dans votre foyer?*

Oui
Non

Êtes-vous vaccinée contre la COVID-19 ?*

Oui
Non

Commentaire:

Est-ce que tous les membres de votre foyer âgés de plus de 18 ans sont vaccinés contre la COVID-19 ?*

Oui
Non

Commentaire:

Avez-vous une piscine?*

Oui
Non

Avez-vous un étang?*

Oui
Non

Avez-vous un bain tourbillon?*

Oui
Non

Avez-vous des animaux?*

Oui
Non

Est-ce que vous vous occupez actuellement d'enfants à votre domicile ?*

Oui
Non

Si oui, combien d'enfants et quel âge ont-ils ?

Travaillez-vous présentement avec une autre agence?*

Oui
Non

Est-ce quelqu'un vous a référé à notre service?

EPEI

Oui
Non

Autre formation, éducation et/ou expérience en services de garde d'enfants:

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